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简单来讲，子宫内膜异位症(Endometriosis，EMS)是指具有活性的子宫内膜腺体或间质出现在子宫以外的部位，简称内异症。子宫内膜异位症患者中约有50%伴发不孕，有些患者可出现明显的症状，包括进行性加重的痛经和性交痛，但相当一部分患者是在因不孕就诊时发现卵巢巧克力囊肿才诊断该病。那么，子宫内膜异位症怎么治疗？内异症做试管容易成功吗？

子宫内膜异位症是一种常见的，雌激素依赖的妇科良性疾病，主要表现为痛经(～80%)和不孕(～40%)，有进展及复发等恶性肿瘤的特征。与异位症复发有关的因素包括：

发病年龄小的患者，内异症复发风险更高，可能和年轻患者雌激素水平高，病灶活跃，侵袭性更强有关。尤其是对卵巢异位囊肿（巧克力囊肿），对有生育需求者，在囊肿切除手术中会尽可能的多保留卵巢组织，残存病灶的可能性较大，导致内异症在较短时间内复发。

r-AFS分期用于临床手术中评估内异症严重程度，反映内异症的病变范围及程度。病变较轻的是I-II期，较重的是III-IV期。有报道内异症手术后2年，I-II期的复发率为5.7%，III-IV期为14.4%。分期较重的内异症，术后残留更多的活性病灶和炎性因子，更容易复发。

内异症的一种特殊分型，浸润较深或是累及重要器官（输尿管，肠道等）。由于手术不易彻底清除病灶，更容易复发。

图示：盆腔内异症病灶好发部位

内异症术后的自然妊娠率为37.4%，而内异症术后联合IVF治疗妊娠率可以达到56.1%，尽管妊娠率提高，然而诱导排卵期间雌激素水平升高明显，理论上有导致内异症复发的潜在风险，临床医生对于内异症患者的IVF促排卵依然存在顾虑。

根据近年来国际学术组织关于子宫内膜异位症的诊治指南，其中依据的现有的研究证据提示，IVF中的超促排卵并未显著增加内异症复发率。

内异症是雌激素依赖性疾病，具有复发性，那为何在IVF的高雌激素水平背景下并未增加复发率呢？因为子宫内膜异位症的病因至今还是不清楚的，所以推测的原因也是证据不足的。一般可能的机制如下：

1）IVF中，内异症的患者多采用降调节后的诱导排卵，一段时间的降调节可以抑制病灶活动，对内异症复发有一定保护作用；

2）行IVF的异位症患者不孕因素可能是多方面的，较轻的异位症，或伴有其它不孕病因者，雌激素增加可能改善输卵管因素和内膜因素的，有利于尽快怀孕，不给异位症复发的机会；

3）自然周期排卵时，卵泡破裂的同时也促进异位内膜进入卵泡破口或黄体，形成卵巢内膜异位囊肿。而在IVF中的取卵操作，改变了局部排卵的免疫活动，从而抑制了内异症的生长复发环境。

4）IVF的雌激素升高只是本周期的一过性现象，时间持续较短；

有研究与宫腔内人工授精（IUI）周期比较，尽管IUI促排卵雌激素水平不超过IVF治疗，然而多次的排卵，延长了时间，给异位内膜种植和复发提供了时间。

图示：子宫内膜异位症诊疗流程

子宫内膜异位怎么治疗？

1.子宫内膜异位症（EMS）伴不孕的治疗：大部分学者认为内异症对不孕的影响是多因素、多环节共同作用的结果，EMS导致不孕的原因包括：盆腔正常解剖位置的改变和输卵管功能异常；免疫功能异常和自身免疫反应；25%~45%发生LUFS（未破裂卵泡黄素化综合症）及黄体功能不足；13%~36%发生高泌乳素血症；子宫内膜容受性下降等。对于内异症合并不孕患者首先按照不孕的诊疗路径进行全面的不孕症检查，排除其他不孕因素。

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2.子宫内膜异位症术后复发的治疗：手术治疗是子宫内膜异位症首选的治疗方法，但手术不能清除所有的病灶，术后复发在所难免。目前对术后复发的EMS患者不建议再次手术治疗，因此药物治疗仍占有重要的地位。常用的药物有达那唑、口服避孕药、孕激素类、孕三烯酮以及促性腺激素释放激素激动剂(GnＲH－a)等，孕三烯酮在使用过程中会发生许多不良反应，用药期间不能怀孕。

3.地屈孕酮用于子宫内膜异位症的治疗：地屈孕酮与孕酮结构相似，具有单纯孕激素活性，无雌激素、雄激素或盐皮质激素活性；地屈孕酮对患者排卵功能无影响，使用后不会抑制患者排卵，疗程规范的情况下不会影响月经周期。地屈孕酮对于EMS伴不孕患者的作用优点包括：

1.使异位内膜萎缩：地屈孕酮可阻止新的EMs部位发展，但并不抑制正常内膜；

2.不抑制排卵：治疗性剂量给药时，地屈孕酮并不抑制卵巢功能；

3.增加子宫内膜容受性：改善子宫内膜增生状态；调节免疫；

4.改善胚胎质量：可改善子宫内膜异位症妇女的胚胎质量；提高采集的卵母细胞数量。

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针对不同的情况，有不同的内异症治疗方案，如果发现内异症的症状，一定要及早就医，及时治疗。

子宫内膜异位症做试管容易成功吗？

2019年美国的一项研究纳入了374名女性，患者年龄在18-44岁，排卵正常，男方精液正常，输卵管通畅，想要通过腹腔镜手术评估输卵管及盆腔因素是否系潜在的不孕病因。该研究建议：合并不孕症的內异症患者，如无排卵异常、男方因素及输卵管因素时，年龄38岁以上者建议直接试管治疗；Ⅰ期-Ⅱ期轻微度內异症可以尝试3-6个周期的自然试孕，如未孕再行3周期的促排卵结合人工授精治疗也可获得不错的累计妊娠率；Ⅲ期-Ⅳ期中重度內异症者自然试孕及后续的促排卵结合人工授精治疗效果不佳。

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因此，医生建议：如果既往已发现子宫内膜异位症，或存在不孕、痛经、月经不调时，请尽快前往医院就诊，选择合适的助孕方式。如已面临年龄35+、卵巢储备功能下降、输卵管通畅度不好、男方精液异常或排卵异常等等不孕因素时，建议尽早怀孕，适时选择试管婴儿治疗。

根据国际指南的发布，根据现有的研究显示IVF不增加内异症疾病的进展，当然还需要更多前瞻性的长期观察提供更有说服力的数据，内异症术后联合IVF提高了患者妊娠机率，尽快利用怀孕来控制异位症的进展和复发，是一种安全有效的助孕方式。